流动人口《婚育证明》登记表
姓名
性别
身份证号码
婚姻
状况
已婚人员填写
配偶姓名
子女数
户籍地
详细地址
拟前往居住地详细地址
拟离开户籍地时间（年月）
联系电话
个人婚育情况申明：
以上婚育情况属实，如有虚假或隐瞒，由本人承担法律责任。
本人签名： 年 月 日
信息核查人： 年 月 日
发证人：
证件编号：
发证时间： 年 月 日
备注：
皖公网安备 34030002000599号