淮上区人民政府办公室

 关于印发淮上区城乡医疗救助实施办法

的通知

淮政办〔2020〕16号

各镇人民政府、淮滨街道办事处，区政府各有关部门和单位：

《淮上区城乡医疗救助实施办法》已经区政府研究通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

淮上区人民政府办公室  

2020年7月9日      

淮上区城乡医疗救助实施办法

为进一步完善淮上区城乡医疗救助制度，根据《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》（皖政〔2016〕68号）、《安徽省医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接实施方案》（皖民社救字〔2017〕112号）和《蚌埠市人民政府办公室转发市民政局关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作实施意见的通知》(蚌政办秘〔2016〕147号)等文件精神，制定本实施办法。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大精神，健全社会救助体系，保障困难群众基本医疗权益，提高保障和改善民生水平，采取有效措施，最大限度减轻困难群众医疗支出负担，为决胜全面建成小康社会提供健康保障。

二、目标任务

资助困难群众参保全覆盖，住院救助和门诊救助应救尽救，以保障困难群众基本医疗权益为目标，最大限度减轻困难群众医疗支出负担。

三、救助对象

救助对象为持有我区户籍的城乡居民，根据困难程度，分为五类。

（一）城乡最低生活保障对象（以下简称“城乡低保对象”）；

（二）特困供养人员、孤儿（以下含事实无人抚养儿童）；

（三）城乡低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者、重度残疾人（以下简称“低收入医疗救助对象”）；

（四）因病致贫家庭重病患者（指因医疗费用支出超过家庭负担能力，导致基本生活出现严重困难家庭中的重病患者）；

（五）其他特殊困难人员。

有下列情形发生的医疗费用不属于医疗救助范围：

1.自杀、自残、打架斗殴、酗酒、吸毒(精神病人除外)；

2.非功能性的整容、矫正等行为；

3.有第三者赔偿责任的交通事故、工伤事故、医疗事故；

4.违法违规造成的伤害；

5.其他不属于医疗救助的情形。

四、救助范围

（一）对重点救助对象（特困供养人员、孤儿、城乡低保对象）不设病种限制。对城乡低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者和其他特殊困难人员实施医疗救助，须是重特大疾病或重症慢性病。

重特大疾病或重症慢性病医疗救助范围既可以按照“所患病种”确定，也可以按照患者个人自付的“医疗费用”确定。主要病种是:严重器官衰竭(心、肝、肺、脑、肾)、乳腺癌、宫颈癌等各种恶性肿瘤、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、肝肾移植前透析和手术后抗排异治疗、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、重性精神疾病、晚期血吸虫病和其它病种等。

（二）对救助对象经城乡基本医疗保险、大病保险和各类补充医疗、商业保险等补偿后，仍难以负担的合规医疗费用给予医疗救助。对因各种原因未能参加城乡基本医疗保险的，以及对基本医疗保险实行单病种定额付费无法区分合规医疗费用的救助对象，医疗救助按照蚌政办秘〔2016〕147号有关规定执行。

五、救助标准

重点救助对象（特困供养人员、孤儿、城乡低保对象）的救助比例高于低收入救助对象。同一类救助对象，政策范围内个人承担部分数额越大，救助比例越高。城乡医疗救助原则上实行年度一次性定额救助，年度医疗救助资金量不足时，可适当下浮救助标准；年度医疗救助资金盈余较多时，可适当上浮标准，并可对特殊困难对象实施年度二次医疗救助。

（一）重点救助对象在定点医疗机构住院期间发生的医疗费用，经各种保险报销后，政策范围内个人承担部分给予医疗救助。特困供养对象按100％给予救助，每人每年住院救助限额为1.5万元；城乡低保对象按70％给予救助，每人每年住院救助限额为1万元。

重点救助对象因患特殊慢性病，在定点医疗机构治疗发生的门诊费用，经基本医疗保险报销后，政策范围内个人承担部分给予医疗救助。其中，特困供养人员按100％给予救助，每人每年门诊救助限额为5000元；城乡低保对象按70％给予救助，每人每年门诊救助限额为3000元。特殊慢性病病种按照有关文件规定执行。

（二）城乡低收入医疗救助对象住院治疗发生的医疗费用，经基本医疗保险、城乡居民大病保险、各类补充医疗保险及商业保险报销等报销后，政策范围内个人承担部分（按病种付费病种，将个人自付费用作为政策范围内个人承担部分）超过1万以上的（含1万元），按其超出部分的50%给予救助，每人每年住院救助限额为1万元；超过3万以上（含3万元）符合重特大疾病医疗救助条件的纳入重特大疾病救助,重特大疾病救助按蚌政办秘〔2016〕147号有关规定执行。

（三）因病致贫家庭重病患者和其他特殊困难人员，经基本医疗保险、城乡居民大病保险、各类补充医疗保险及商业保险报销等报销后，政策范围内个人承担部分（按病种付费病种，将个人自付费用作为政策范围内个人承担部分）在2万-4万（不含4万）的，原则上按10%给予救助；在4万-5万元（不含5万）的，原则上按15%给予救助；超过5万元的（含5万元），原则上按20%给予救助。

（四）经区医保部门批准纳入实施医疗救助的其他对象，因患大病、重病长期住院治疗，医疗费用开支大、难以承受，影响家庭基本生活的人员，年度一次性定额救助标准根据当年救助资金总量和患病病种，由区医保局会同镇（街道）确定。

（五）对符合救助条件的农村0-14周岁（含14周岁）儿童急性白血病和先天性心脏病患者的医疗救助，按按照原省卫生厅等部门《关于印发安徽省重大疾病按病种付费并提高医疗保障水平试点工作实施方案的通知》（皖卫农〔2010〕34号）确定的医疗救助标准（动态调整的费用定额×20%）执行。

六、救助方式

（一）资助参保。资助重点救助对象参加城乡居民基本医疗保险，代其缴纳个人应负担的全部参保资金。

（二）实施住院救助。对救助对象中的大病及重症慢性病患者，视情实施医前、医中或医后救助。对已明确临床诊疗路径的重特大疾病病种，可采取按病种付费等方式给予救助。

（三）实施门诊救助。对重点救助对象因患特殊慢性病，在定点医疗机构治疗发生的门诊费用，经基本医疗保险报销后，政策范围内个人承担部分给予医疗救助。

（四）对特殊困难的救助对象，应实施重点救助。城乡低收入家庭重病患者，医疗费用在获得各种保险后，个人自付仍然超过5万元的，也应纳入重点救助范围。

七、救助的申请、审批程序

（一）推行定点医疗机构即时结算医疗救助费用办法。重特大疾病医疗救助的用药范围、诊疗项目等，原则上参照基本医疗保险和城乡居民大病保险的相关规定执行。对确需到上级医疗机构或跨县域异地医院就诊的医疗救助对象，应按规定履行转诊或备案手续。定点医疗机构要取消救助对象住院押金，推行诊疗费用（挂号费、诊查费、检查费、药费和住院床位费等）优惠减免。救助对象身份认定由区民政局审核确认。

（二）医疗救助对象在直接申请医疗救助时，须持身份证和享受社会救助的相关证件（低保证、特困供养证）和证明材料到所在镇、街道提出书面申请，并出具县级以上医院本年度的诊断病历和必要的病史证明材料、费用结算材料原件；城乡低收入对象和因病致贫家庭还需提居住地提供的家庭情况调查表。镇、街道在接到申请的5个工作日内，派人入户调查、审核；区医保局在接到申请材料后进行抽查、复核，对情况属实的申请人，在5个工作日内完成初审，同时在指定网站、村（居）公示栏公示一周，公示无异议后报经研究审批。区财政部门接到区医保部门的审批表后，在3个工作日内将救助资金打入其指定金融机构帐户。如遇突发性大病患者，应特事特办，及时审核、审批。对不符合救助条件的，要书面说明理由，通知申请人。

原则上每月25号之前由各镇、街道提交纸质材料至医保局，区医保局业务科接到镇、街道提交材料后，由业务经办人员具体进行初审，经研究复核，并在次月10号之前将医疗救助款发放至指定账户。

八、救助资金的筹集与管理

医疗救助资金由上级下拨的专项资金和区财政配套。

（一）区财政每年都要安排城乡医疗救助资金，并列入当年财政预算。不少于上年度省级财政补助资金总量的10%。

（二）区财政部门对医疗救助资金实行专项管理，专款专用。用于资助重点救助对象参加当地城乡居民基本医疗保险的资金，由区医保局会商区财政部门后，由区财政部门予以拨付，区医保局通知经办机构为其办理有关手续。用于医疗救助的资金，由区医保局按规定程序审批，并及时以书面形式通知申请人持有关证件到财政部门指定的金融机构领取医疗救助金。

（三）城乡医疗救助资金应坚持“量入为出、年度平衡”的资金管理原则，对救助对象实施及时救助。当年结余资金不得超过年救助资金总量10%。

九、组织实施

（一）城乡医疗救助工作，在区人民政府领导下，由区医保局主管并组织实施，有关部门配合，共同抓好落实。

（二）区医保局应认真开展调查研究，适时推行“一站式”管理服务，提高管理服务水平，方便困难群众。

（三）区财政部门负责会同区医保局研究制定城乡医疗救助资金管理办法，筹集并及时拨付医疗救助资金。为保障医疗救助工作正常开展，区财政应安排必需的工作经费，并列入同级财政预算。

（四）区卫健部门加强对辖区内医疗机构的监督管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。

（五）区民政部门负责做好特困供养人员、孤儿、城乡低保人员等人员认定工作，低收入家庭鉴定工作。及时向医保局提供特困供养人员、城乡低保变动信息，确保“一站式”救助系统的准确率，实现信息的共享。

（六）区审计相关部门要加强对医疗救助资金的管理和使用情况的监督检查，确保医疗救助资金按时拨付、合理使用。

十、有关要求

（一）做好城乡医疗救助的监督工作。建立网站、村（居）公示栏公示制度，确保公开、公平、公正。

（二）有关单位、组织和个人要如实提供所需情况，配合医疗救助工作的调查。

（三）对相关责任单位或个人违反有关规定、营私舞弊者，或延误救助时限造成严重后果者，将予以严肃处理。触犯刑律的将追究刑事责任。

（四）对骗取医疗救助资金的，区医保局必须如数追回，并取消其享受医疗救助的资格。

（五）鼓励和支持红十字会、慈善协会等社会团体和个人以各种形式参与医疗救助工作，开展慈善援助。

（六）本实施细则自印发之日起实施，由区医保局负责解释。办法实施过程中，如遇上级政策调整，按上级政策执行。