各有关单位:
为进一步完善医疗保险制度,建立多层次的医疗保障体系,更好地解决参保人员重大疾病的医疗费用负担,根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)、《关于蚌埠市城镇职工和城镇居民基本医疗保险市级统筹工作实施意见的通知》(蚌政〔2011〕150号)文件精神,经研究决定,建立蚌埠市城镇居民补充医疗保险制度。现就相关问题通知如下。
一、建立城镇居民补充医疗保险制度遵循的原则
(一)树立以人为本的理念,建立补充医疗保险保障水平与本市经济发展水平相适应的运行机制,并逐步提高医疗待遇标准。
(二)补充医疗保险资金从城镇居民基本医疗保险基金中每年按一定比例提取,纳入财政专户统一管理,实行收支两条线、单独列帐、独立核算、专款专用。比照城镇职工基本医疗保险的做法,择优审定一家商业保险机构承办城镇居民补充医疗保险服务工作。
(三)补充医疗保险资金提取标准为当年城镇居民基本医疗保险基金收入的15%—20%(第一个年度按20%确定,以后根据运行情况适度调整)。主要用于解决大病患者发生的统筹基金最高支付限额以上的医疗费用问题。参保人员个人不再另行缴费。
(四)补充医疗保险实行市级统筹,市县统一待遇标准,按属地分级管理和考核。
二、补充医疗保险待遇标准
(一)大病医疗补助。在一个医疗保险结算年度内,参保人员发生的统筹基金最高支付限额以上的医疗费用,凡符合基金支付范围的,由补充医疗保险支付。
1.参保在校学生(含在校大学生)和16周岁以下非在校少年儿童发生的统筹基金最高支付限额(10万元)以上的医疗费用,在蚌埠地区定点医疗机构治疗的,补充医疗保险按70%比例支付;转往异地治疗的,补充医疗保险按60%比例支付。补充医疗保险封顶支付限额为20万元。
对患有恶性肿瘤(含白血病)、尿毒症、组织器官移植、先天性心脏病等疾病的,不分本市定点医疗机构或异地治疗,补充医疗保险均按90%比例支付,封顶支付限额为30万元。
2.其他城镇居民参保人员发生的统筹基金最高支付限额(6万元)以上的医疗费用,在蚌埠地区定点医疗机构治疗的,补充医疗保险按60%比例支付;转往异地治疗的,补充医疗保险按50%比例支付。补充医疗保险封顶支付限额为15万元。
3.参保人员患有特大疾病、年度个人自付超过2万元以上的医疗费用,由补充医疗保险按照《关于进一步做好城镇居民基本医疗保险工作的通知》(蚌政〔2008〕42号)规定标准支付,即2万元以上的医疗费用按50%比例补助,最高补助2万元。
(二)生育补助。对连续缴费两年以上并符合计划生育政策的女性参保人员,参保期间生育的,由补充医疗保险按城镇职工生育保险同级医疗机构定额结算标准的50%给予一次性生育补助。补助标准超过生育医疗费实际发生额的据实支付;已从新型农村合作医疗、城镇职工生育保险或异地城镇职工(居民)基本医疗保险享受生育医疗待遇或生育补贴的,本着不重复支付的原则补给差额。
(三)门(急)诊意外伤害补助。在一个医疗保险结算年度内,学龄前儿童及在校学生(在校大学生除外)发生无责任人的意外伤害产生的门(急)诊医疗费用,符合基金支付范围的,由补充医疗保险按60%比例支付,最高支付限额为3000元。
(四)意外伤残补助。学龄前儿童及在校学生(在校大学生除外)因意外伤害导致伤残,经劳动能力鉴定后由补充医疗保险按1-10级分别给予10000-1000元(级差1000元)的一次性伤残补助;死亡的,一次性给予20000元补助。
(五)在校中小学生健康体检。对参保在校中小学生每年开展一次健康体检,体检项目、费用标准以及组织方式按照《转发省教育厅、省卫生厅、省财政厅、省物价局关于印发安徽省中小学生健康体检项目及费用标准的通知》(蚌教基〔2009〕81号)规定执行,所需费用(5元/年·人)由补充医疗保险支付。
以上各项待遇支付总额不超过补充医疗保险封顶支付限额。
三、补充医疗保险医疗服务管理
(一)在确保基金安全和有效监督的前提下,建立补充医疗保险制度。由市人力资源社会保障局组织纪检监察、基金管理、医疗保险经办机构等单位科室,采取评审推荐、择优确定的方式,产生承办补充医疗保险服务的商业保险机构。市医疗保险经办机构根据“总量控制、定期拨付、超支分担、结余滚存使用”的原则,与择优确定的商业保险机构签订合作服务协议,明确补充医疗保险基金的保障范围、赔付标准、支付程序、经费保障、风险分担等内容。服务协议报市人力资源社会保障行政部门备案。
(二)补充医疗保险的就医管理、待遇支付标准和范围等,按城镇居民基本医疗保险有关规定执行。
(三)参保人员因病在蚌埠地区定点医疗机构治疗使用补充医疗保险基金的,属于个人承担部分,由个人用现金或社会保障卡个人账户资金与定点医疗机构结算;属于基金支付范围的,由就医地的合作商业保险机构按规定负责结算。
参保人员异地转诊转院治疗的,由个人先行垫付医疗费用。治疗终结后到参保地医疗保险经办机构办理医疗费用审核结算手续;属于补充医疗保险资金支付的,由合作的商业保险机构按规定支付。
因生育、门(急)诊意外伤害等发生的属于补充医疗保险资金支付的费用,由参保患者(或其监护人)携带相关材料,到参保地医疗保险经办机构审核后,由合作的商业保险机构按规定支付。
(四)补充医疗保险的医疗费用结算年度与城镇居民基本医疗保险的结算年度一致。
四、补充医疗保险资金的监督管理
(一)各级人力资源社会保障行政部门负责对补充医疗保险资金的监督管理,接受纪检监察、财政、审计等部门的监督检查。
(二)医疗保险经办机构负责补充医疗保险的日常服务管理、资金的审核结算等工作;负责监督、检查和指导商业保险机构落实合作服务协议内容。
(三)各级医疗保险经办机构要建立健全内控管理制度,规范工作流程,防范基金运行风险。进一步加强对定点医疗机构服务行为管理,完善基金结算办法,提高使用效率,保障基金安全平稳运行。
五、本通知执行时间
在校学生(含在校大学生)自2012年9月1日起施行,与2013年合并为一个结算年度;其他城镇居民自2013年1月1日起施行。已实行补充医疗保险的地区在合作协议期内仍按协议执行,待协议期满后按本通知执行。
六、本通知由市人力资源和社会保障局负责解释。
二○一二年八月二十日